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Existen
ciencias que estudian objetos situados en el pasado, como la
paleontología, la arqueología, la história. En general, no
tienen el apremio en relación a la previsibilidad que caracteriza
otras disciplinas científicas, como la economía y la epidemiología
(incluso, ambas operan con la sintomática noción de riesgo).
Muchos
consideran que esa preocupación futurológica se ha acentuado
significativamente en muchas áreas de investigación (INNERARITY,
2004). Una de las razones seria la necesidad de lidiar con o
encogimiento del presente y la ampliación de la incertidumbre.
Esto se refleja en las correspondientes sensaciones de desasosiego
que rondan las sociedades modernas.
Tal
sentimiento de gran inseguridad de nuestra época parece generar
una búsqueda de previsibilidad en relación a los escenarios y
hechos que nos pueden ocurrir a nosotros. Hay muchos dispositivos
predictores desarrollados por las tecnociencias, bajo sus cánones
de racionalidad. Paradójicamente, sin embargo, somos testigos que
la racionalidad no trae obligatoriamente certeza, confianza,
tranquilidad y sosiego (INNERARITY, 2004).
Quizás,
la gran disponibilidad de herramientas de desarrollo de modelos
matemáticos y de simulación y el gran énfasis de técnicas
estadísticas prospectivas sean manifestaciones emblemáticas de
este estado de cosas, como síntoma de la necesidad de controlar
el futuro. Sin dudas el afán predictivo se ha acentuado bastante
hoy en día, de tal manera que algunas ciencias hightech presentan un aura futurista que las aproxima en grande
manera a las narrativas de la ciencia-ficción. Véase la
posibilidad de clonación de humanos y la farmacogenética con su
propuesta de producir medicamentos genéticamente personalizados.
Por
otra parte, discursos acerca de la salud nunca se refieren
solamente a dimensiones de la salud. Si tales discursos significan
modos de pensar, escribir, hablar acerca de la salud y sus prácticas,
es necesario ubicarlos en determinados momentos históricos y
conocer las razones porque se legitiman al acompañar y ajustar al
orden económico, política y social donde son generados,
sostenidos y reproducidos (ROBERTSON, 2001).
Discursos
acerca de la salud (y, específicamente, acerca de los riesgos a
la salud) son construcciones contingentes, de carácter normativo,
inapelablemente vinculadas a otros intereses. Además, dependen,
explícitamente o no, de definiciones de lo que sea el ser humano,
el tipo de sociedad que se busca y de las maneras de conseguirlo.
Hoy,
existe un predominio de discursos acerca de la salud producidos
por un campo que se ha convenido llamar ‘nueva salud publica’
(NSP). La NSP utiliza conceptos y estrategias como promoción y
educación de la salud, marketing
social, screening (tamizaje) diagnóstico, inmunización, participación de
la comunidad, políticas públicas de salud, colaboración
intersectorial, ecología, economía en salud. La obtención de
datos epidemiológicos es vital para las decisiones en salud
(LUPTON, 1995).
La
NSP se caracteriza por su postura modernista. O sea, se ancla en
la creencia de la ilustración del modo de conocer basado en la
ciencia y en los valores de la racionalidad y de sus instituciones
y modos de organización para sostener su legitimidad social en búsqueda
de mejores condiciones de salud. En el eterno enfrentamiento ante
las amenazas a la integridad humana.
En
síntesis: la noción de primacía del individualismo, donde
agentes racionales ejercen sus prerrogativas; un clima de descrédito
cuanto a la autoridad política de los gobiernos; énfasis
excesivo en cuanto al papel del mercado como nivel regulador de la
economía. (LUPTON, 1995)
Además,
se convive con la idea de que la ‘verdad’ solamente puede ser
obtenida bajo búsquedas casi paroxísticas de las
‘evidencias’ – un hábil término de este discurso de la
verdad, de lo que es el ‘empíricamente correcto’ (o sea, de
lo que parece ser tangible, pues lo que no es retenido bajo este
filtro, o tiene importancia secundaria, o todavía peor, no debería
existir).
Una
de las críticas al enfoque de las evidencias es que las premisas
filosóficas vinculadas al empiricismo evidenciológico – con
primacía para los estudios experimentales - asumen la
insostenible proposición de que las observaciones puedan ser
hechas de modo totalmente objetivo, independientemente de teorías
y de la visión de mundo del observador (COHEN ET AL, 2004).
Para
allá de las tentativas de definición del consagrado termino
‘evidencia’, la estrategia de la medicina basada en la
investigación clínica, aunque traiga conocimientos importantes,
tiene sus limitaciones. Es plausible excluir informaciones
relevantes al conocimiento y a la comprensión de la situación de
la salud. Los enfoques basados en evidencias jerarquizan los
resultados de las investigaciones de acuerdo con las técnicas de
recolección de datos, con prioridad para los estudios
experimentales aleatorizados y de meta-análisis. Así, tienden a
considerar como siendo de importancia secundaria los datos de carácter
cualitativo socioculturales y psicológicos (cuando no lo
consideran superfluos) y aquellos vinculados a niveles sociopolíticos,
que se muestren menos amigables a los dispositivos cuantitativos
numéricos.
Curiosamente,
la evaluación de la propia MBE padece de una aparente paradoja.
Si sus premisas metodológicas son válidas o sea, son necesarios
ensayos clínicos aleatorizados y estudios de meta-análisis que
enseñen la eficacia de los efectos estudiados para validarlos.
Pues hay ‘evidencias’ originarias de ensayos clínicos
aleatorizados que no validan empíricamente su presunta eficacia
superior en cuanto a decisiones clínicas bajo la medicina basada
en evidencias en relación a la atención de salud a los pacientes
a través de otros enfoques clínicos no-evidenciológicos (COHEN
ET AL, 2004).
Ahora,
hay que enmarcar la noción de responsabilidad que predomina en
muchos discursos de salud. Sabemos que tal tema permite complejas
enfoques ético-filosóficos, jurídico-legales que, por cierto,
no caben aquí. Vamos, por el momento a considerar que la idea de
responsabilidad, en términos generales, trata básicamente de la
noción de obligación sea de individuos/instituciones, a prestar
cuentas (responder) a agencias/niveles de regulación - concretos
o simbólicos y, por extensión a correspondientes dimensiones de
la LEY – por determinadas acciones, sean propias, sean de otros
o relativas a objetos que, a través de algún compromiso, fueran
puestos por alguien bajo la confianza de alguien.
Responsabilidad
es, en general una idea normativa que permite y sostiene
ordenaciones esenciales a la organización de los colectivos
humanos. Es inevitable el vínculo de ‘responsabilidad’ con
‘culpa’, especialmente en situaciones donde haya algo
referente al supuesto hecho de no cumplimiento de las
obligaciones. La retórica de la responsabilidad personal y
cambios de comportamiento actual ocurre simultáneamente bajo el
ambiente individualista y moralista de las sociedades modernas y
las crisis de financiación de la salud en los sistemas de
bienestar social de muchas naciones.
De
todas maneras, hay que considerar el énfasis moralista en las
complejas sociedades modernas y su correspondiente preocupación
con la responsabilidad y la culpabilización. Bajo la perspectiva
moralista, tenemos razonamientos que intentan establecer causas
bien definidas, ubicar y castigar responsables/culpables por
supuestas faltas.
Bajo
esas circunstancias, no es frecuente existir mucha disponibilidad
para ambigüedades o dudas en relación a la definición de las
causas efectivas o de la culpabilidad de los acusados. La
perspectiva moralista, allá de inclinarse para el maniqueísmo,
no tiene la costumbre de reconocerse a si misma.
El
principio de la prevención/precaución se está volviendo cada
vez más imperioso en tiempos en que es importante desarrollar
escenarios futuros para las propuestas de gestión de varios
aspectos de la vida. La prevención de los riesgos tiene sus
ambivalencias, pues muchas veces hay juicios eventualmente
imponderables – pueden llevar a medidas en el sentido de
posponer o en el sentido de intervenir con urgencia (INNERARITY,
2004). Bajo esas circunstancias, el principio de la prevención o
precaución puede ser usado de modo manipulativo, de acuerdo con
las circunstancias y, también, los intereses en cuestión. El
ejemplo de la justificativa de la guerra preventiva con Irak por
parte de Estados Unidos es un trágico emblema de la política que
sigue esta racionalidad. Pero, en este caso, la constatación de
la insuficiencia de las ‘evidencias’ solamente se verifica a
posteriori. Claro está que después que el futuro se vuelve
presente, es posible saber si las especulaciones anticipatorias se
confirman. Pero, antes siempre hay que lidiar con la
incertidumbre.
En
el caso de la prevención de los riesgos a la salud, teniendo en
cuenta tantas cosas imponderables en relación a la determinación
y a la manifestación de eventos de salud, aunque se tome medidas
preventivas, no temos la certeza que los resultados protectores
estén garantizados como consecuencia de las medidas tomadas.
No
se trata de no tener en cuenta el poder del conocimiento
disponible acerca del riesgo, importante en las técnicas y en los
conjuntos de prácticas de prevención de enfermedades. Pero, si
señalar posibles exageraciones en su utilización y resaltar sus
vínculos con aspectos indeseables de las actuales conformaciones
socioculturales que deben ser perfeccionadas.
Es
evidente que el cálculo de los riesgos, en términos de su
orientación futurológica, tiene un importante papel en el
sentido de viabilizar y enmarcar regularidades y padrones para que
se pueda ordenar las apariencias de modo a producir algún sentido
de previsibilidad para el control y la prevención. Los discursos
acerca del riesgo señalan la ambivalencia de la época en varios
niveles: refleja a inseguridad emocional tardo-moderna, al mismo
tiempo que procura significar la primacía de las certidumbres
producidas por los dispositivos racionales de la ciencia moderna.
¿Será
que cada vez más la idea de salud será concebida bajo la noción
de seguridad?. ¿Y que esta será mediada por ejercicios de
auto-vigilancia y por conceptos de responsabilidad?. Uno de los
desarrollos analíticos para lidiar con estos problemas es
propuesto por autores foucaultianos. Sus pilares pueden ser
entendidos bajo la metáfora del panóptico de Bentham. Pero para
algunos críticos, en la actualidad, la idea del panóptico no es
suficiente para hacer frente a las configuraciones generadas por
los elementos tecnológico-comunicacionales en la producción de
los sujetos.
Para
entender la auto-vigilancia, son perceptibles otros señales que
pueden ser representados por la noción de ‘sinóptico’
(BAUMAN, 2003). Si en el panóptico, muchos controlados por pocos,
por medio de puestos privilegiados de observación supuestamente
activa, en el sinóptico muchos observan pasivamente a pocos y se
auto-controlan por efecto de demostración y persuasión.
Innegablemente, la culpabilización es un poderoso factor de
convencimiento para la auto-regulación sinóptica.
Además,
el concepto foucaultiano de gobernamentalidad es bastante
utilizado. El aspecto de la gobernamentalidad que nos interesa es
aquello desarrollado por Foucault para abordar la capacidad del
individuo autónomo para autorregularse y como eso se vincula a
dimensiones políticas y económicas de exploración (Lemke,
2002). Muchas de las críticas a la promoción de la salud y al
neo-liberalismo (y como estos dos se relacionan de modo recursivo)
se anclan a esta perspectiva.
La
gobernamentalidad enfoca a formatos de poder que trascienden al
ejercicio directo de dominación, por medio de la producción de
la subjetividad. Para eso, sigue una racionalidad que define
finalidades de acción y modos apropiados de alcanzarla. Las
formas de control que utilizan el auto-gobierno son denominadas
‘tecnologías de si mismo’. En síntesis, el auto-cuidado es
una estrategia de responsabilizar personalmente a los individuos
por la gestión de los riesgos generados en términos sociales. Un
rasgo propio de la racionalidad neo-liberal se ubica en la
yuxtaposición que procura establecer entre el individuo moral y
responsable con el individuo económico y racional. La noción de
libre albedrío se fundamenta tanto en el sentido del derecho de
decidir, como en el de la libertad de elección. Esa noción es
necesaria en la ecuación que desemboca en la responsabilidad de
las acciones y de sus consecuencias para este individuo (FOUCAULT,
1988)
La
idea de vida desnuda – en el sentido de sobrevida, sin cualquier
aspecto relativo a la capacidad de actuación política
cualificada es una de las tesis más conocidas de Agamben (1995) y
acompaña su teorización acerca del homo
sacer – la impresionante figura del derecho romano antiguo.
Así era denominado el individuo cuya existencia no es digna de
ser vivida, ni ofrecida como sacrificio ritual a los dioses. Pero,
que podría ser eliminado, sin que este evento sea encarado como
delito, pues su derecho a la vida no está previsto por la ley. La
palabra latina sacer es
curiosa en su ambigüedad polisémica pues puede significar tanto
‘sagrado’, ‘santificado’, como ‘maldito’, ‘devotado
la destrucción’, ‘horrible’.
Quizás
no sea absurdo indicar que, para aquellos que pueden actuar como
agentes de consumo, una de las formas de pensar las prácticas de
salud que buscan la generación de algo que podríamos llamar de
‘sobrevida desnuda’ produzca el homo
supervivo (no existe esta expresión en Latín) – individuo
que se dedica con sobreesfuerzo a su sobrevivencia - figura
generada por la ‘nueva salud pública’ que enfatiza prácticas
individualistas y apolíticas de promoción de la salud donde el
bien supremo es la prolongación de la vida en términos específicos
de longevidad, preferentemente con el máximo de confort de
acuerdo con las circunstancias de la vida.
Bauman
(2005) retoma la noción de los homini
sacri de Agamben y enfatiza que los procesos de construcción
del orden político y económico actuales generan las
‘poblaciones excedentes’. Tales grupos serían una variedad más
de basura humana – personas, que aunque, en muchas situaciones,
permanecen dentro del registro de las leyes, serian ‘víctimas
colaterales’ - un efecto adverso del presente estado de
‘progreso económico’. No es posible hacer cuenta que estos
seres, aunque muchas veces sean vistos como ‘supérfluos’, no
existan y que su producción no pára de crecer. Pero, los
‘tratamientos de residuos’ propuestos, en general, asumen
rasgos tecnicistas, burocráticos, asépticamente alejados y,
inevitablemente, insuficientes, teniendo en vista la
desproporcional magnitud de los procesos generadores de basura.
La
promoción de la salud es uno de los enfoques biopolíticos
posibles dentro de las múltiples configuraciones biopolíticas y
sus respectivos discursos (ecología, minorías sexuales)
existentes. Para Heller e Fehér (1995), el discurso sanitario ha
surgido como una reacción radical conservadora al movimiento,
también biopolítico, de la ‘buena vida’ de los años
sesenta, que se caracterizó por los llamamientos de la fuerte
manifestación de la sexualidad, el éxtasis, y el uso de drogas.
Al
cerrar, cabe describir un curioso ejemplo de referencias al espíritu
de esta época que aparece en la publicidad española como una
reacción al vigoroso discurso actual de la responsabilidad
individual en salud por medio de una sagaz referencia a uno de los
villanos del estilo de vida no saludable - los cigarrillos. La
agencia de publicidad de la marca Nobel ha desarrollado varios
carteles con dibujos de personas en un estilo que sugiere la estética
visual dos años sesenta. Los mensajes son construidos con una
estructura aparentemente contradictoria. Pero son, en realidad,
bien urdidos oxímoros, que juegan con ideas de carácter
hedonista, quizás, compatibles con el espíritu de los años
sesenta.
Por
ejemplo: ‘los mejores sueños los tengo despierto’; ‘hay
segundos que se hacen eternos’; ‘a veces lo más pequeño es
lo más grande’; ‘cuando dejo de buscar, encuentro’; ‘a
veces para encontrarme tengo que perderme’; ‘a veces ser feliz
me hace llorar’; el plan es que no hay plan’, ‘cuanto más
lejos estamos, más cerca te tengo’; ‘estar serio me hace reír’,
‘a veces, lo más inteligente es hacerse el tonto’.
En
todos, la idea matriz procura liberar tabaquistas de la obligación
de comportamientos racionales que sostengan actitudes de
comedimiento responsable – que los lleven a parar de fumar (en
una de las partes semánticas de la sentencia), pues esto los
alejarían de las posibilidades de fruición de circunstancias del
placer de continuar fumando, aunque sean arriesgadas (la porción
restante de la sentencia). El lema de la campaña resulta en un
golpe de misericordia en la noción (racional) de responsabilidad
individual: ‘disfruta de tus contradicciones’.
En
síntesis, la promoción de la salud hegemónica actual puede ser
interpretada como una política de neo-higiene, de fuerte
contenido moral con el objetivo de longevidad. Bajo la perspectiva
de que nos mantengamos el mayor tiempo posible bajo los procesos
globalizados del mundo racional de la productividad y de la
generación de riquezas. Y buscando el imposible balance esquizofrénico
entre la procura de satisfacción de deseos propiciados por las múltiples
tentaciones ofrecidas al paroxismo y un comedimiento responsable
para que no nos consumamos en este torbellino.
Revisión:
Mirta Zbrun
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